元氏瘦身交流群

椎管内麻醉的剖宫产术中血压的维持:去甲肾还是去氧肾?

北京天坛医院麻醉科 2019-01-10 16:36:10

在椎管内麻醉尤其是低血压时,理论上去甲肾比去氧肾的优势明显,但产科手术中是否也一样呢?这是一篇发表在Anesthesiology上的随机对照研究为我们初步揭开了这一问题的面纱。

背景:椎管内麻醉的剖宫产手术中,去氧肾常用来升压,由于它只有α(无β)作用,会引起母体反射性心率减慢、心输出量降低,人们担心这一作用会对胎儿有影响。去甲肾有强α、弱β作用,理论上对心率和心输出量的影响小,但目前在剖宫产麻醉中的应用研究极少。

假设:在椎管内麻醉的剖宫产手术中,去甲肾比去氧肾更适合用于维持血压。

方法:双盲随机对照研究,纳入104例健康的剖宫产患者,行椎管内麻醉,随机分组给予去甲肾(TCI 5ug/ml)或去氧肾(TCI 100ug/ml)维持血压。主要结局为心输出量,次要结局包括血压、心率、新生儿结局等。

结果:椎管内给药5分钟后心输出量比率(测量值/基线值):去甲肾较去氧肾高(中位数102.7% [94.3-116.7%] VS 93.8% [85%-103.1] ,P=0.004,中位数差9.8%,中位数差值的可信区间 [2.8%—16.1%])。椎管内给药到切子宫期间,去甲肾比去氧肾:收缩压和每搏输出量相近,心率和 心输出量增加,全身血管阻力减小,窦缓发生率低;而新生儿结局无明显差异。

结论:椎管内麻醉的剖宫产患者接受TCI升压药治疗,去甲肾可有效维持血压,同时与去氧肾相比,心率更快、心输出量更大。但是产科患者接受去甲肾升压治疗的安全性和有效性。

关于本研究的思考

1. 你认为是公认的,就一定是对的吗?

读完前言和背景之后,理论上说得很通,解释上都是公认的事实,你是不是就有了结论,觉得研究没得可做了。可是,你认为是公认的,就一定是对的吗?此时最应该大量查阅文献,如果相关研究并不充足,这恰好是一个很好的研究方向,带着你的假设(你认为的正确),你可以考虑着手做些什么了。

2. 老话题就不能开新枝吗?

术中血压的维持、去甲肾VS去氧肾,都写进教科书里的老话题,还会需要做研究吗?临床实践是面,临床研究是点,好的研究就是把自己的点挖得深,在此基础上衍生出的不同人群、不同情况、不同组合等等,都可以是新研究的切入点。

3. 有图有数有真相的,就都可信吗?

临床研究(尤其是RCT)有且只有一个主要结局,根据这个主要结局制定研究方法、限定纳入排除标准、计算样本量等,假如研究的设计完美、执行精确、统计分析合理等情况下,我们姑且可以认定主要结局的结论可信。可是其他观察指标、结局呢?举个简单例子,我们可以用100例患者RCT研究证实A疗效由于B,可是术中知晓这样小概率事件,这个样本量真的合适吗?你在解读这些结果的时候,是不是应该考虑得更多些。

4. 有没有觉得研究哪里不对劲?

我想问的是,在椎管内麻醉的剖宫产手术中,你会给每个人都泵注升压药吗?

回答是否定的。

临床研究不是real world research真实世界研究,近些年与大数据等一起火起来一个概念),研究方案制定的过程,其实也是制定着规则RCT的证据等级最高,规则也最为严苛。其规则是为了保证除了研究问题之外,其他方面的一致(可比性),在此基础上尽可能接近临床实践。所以,临床研究难免让人觉得不那么自然。


关注我微信号:bjtthneuroanesthesia

这里是北京天坛医院麻醉科认证微信平台。精彩内容不断更新,敬请您的期待!

来稿邮箱:oceanliu1979@163.com,来稿同时请在微信平台留言,以便我们及时处理。


Copyright © 元氏瘦身交流群@2017